Ficha de inscripción

Actividad
Curso “Capacitación en Integración Regional MERCOSUR”

Fecha
5 de setiembre al 14 de octubre de 2011

El candidato

Apellidos:

Nombres:

Cargo:

Beneficio de su participación:

Participación previa en actividades de CEFIR:

Nombre y cargo del superior:

Correo electrónico del superior:

Fecha:

Firma del responsable:

La organización

Nombre y siglas de la organización que representa:

Mail institucional y página web:

Ciudad y país:

Dirección postal:

Teléfono y fax:

Área de trabajo:

Vinculación con el MERCOSUR:

Información técnica

Trabaja con computadoras desde hace años.

Indique la cantidad de horas diarias en que trabaja con computadoras:

Indique desde dónde tiene acceso a computadora con Internet:

Hogar	Lugar de trabajo	Lugar público	Amigo/ familiar	Otro

Indique la calidad del servicio de Internet al que accede:

Bueno	Malo	Regular

Indique para cuáles de las siguientes actividades utiliza computadora:

Mail	Mensajería instantánea	Elaborar documentos, presentaciones	Acceder a redes sociales	Navegar en Internet, buscar información	Diversión y noticias en general

¿Posee experiencia en E-Learning?

Respuesta	Si No

¿Qué prioridad tiene este curso en sus proyectos personales?

Alta	Baja	Media

Como lector se define:

Asiduo	Regular	Esporádico

¿Se siente cómodo al escribir? (En caso negativo indique por qué)

Respuesta	Si No

Indique la importancia que atribuye a la interacción con el resto de los participantes del curso:

Muy importante; influye en

el éxito de mis estudios

Más o menos importante	Indiferente; no influye en mis estudios

¿Dispone de entre 8 y 12 horas semanales para atender debidamente el curso?

Respuesta	Si No

¿Dispone del tiempo para asistir a la semana presencial en la ciudad de Montevideo en la fecha establecida?

Respuesta	Si No

Datos personales

Apellidos:

Nombre:

Nacionalidad:

Fecha y lugar de nacimiento:
Número de pasaporte y/o del documento de identidad (*):
(Por favor, indique el número de documento con el que viajará al Encuentro)

Ciudad de partida (*):

Lugar de residencia:

Número de teléfono de contacto:

Número de fax personal:

Correo electrónico personal:

Indique su área de formación académica

Universitaria	No universitaria	Técnica	Posgrado	Doctorado

(*) Dato necesario para emitir los boletos electrónicos.

Últimos estudios realizados:

Institución:

Carga horaria semanal:

Fecha de realización:

Actividad laboral

Organización:

Tipo de actividad:

Carga horaria semanal:

Idiomas

Inglés	Portugués

Francés	Alemán	Otro

Comentarios

A continuación puede realizar cualquier comentario adicional:

Fecha	Firma del candidato

Ficha de inscripción

i+D

2011-07-28

Propietario

RevolucionUnattended